IRVIN YALOM L’ART DE LA THÉRAPIE

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EXTRAIT

 

INTRODUCTION
TOUT EST SOMBRE. JE M’APPROCHE DE VOTRE CABINET
MAIS NE VOUS Y TROUVE PAS. LA PIÈCE EST DÉSERTE.
J’ENTRE ET REGARDE AUTOUR DE MOI. IL N’Y A QUE VOTRE
PANAMA. ET IL EST COUVERT DE TOILES D’ARAIGNÉE.
“…Les rêves de mes patients ont changé. Les toiles d’araignées envahissent mon chapeau. Mon cabinet est sombre
et désert. On ne me trouve nulle part.
Mes patients s’inquiètent de ma santé. Serai-je là durant
le long parcours de la thérapie? Quand je pars en vacances,
ils craignent de ne jamais me revoir. Ils s’imaginent qu’ils
assistent à mon enterrement ou se rendent sur ma tombe.
Mes patients ne me laissent pas oublier que j’avance
en âge. Mais ils font ce qu’ils doivent faire. Ne leur ai-je
pas demandé de dévoiler tous leurs sentiments, pensées
et rêves? Même les nouveaux patients potentiels leur
emboîtent le pas et, sans exception, me demandent
d’emblée : «Prenez-vous encore des patients? »
Une de nos façons de nier la mort est de nous attribuer
une spécificité particulière, de nous convaincre que nous ne
sommes pas soumis aux impératifs biologiques, et que la
vie ne nous traitera pas aussi durement qu’elle traite tout
un chacun. Je me souviens, il y a bien des années, d’avoir
été consulter un ophtalmologue car ma vue baissait. Il me
demanda mon âge et eut cette réaction: «Quarante-huit
ans? Vous êtes pile dans les temps! »
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Bien sûr, je savais, consciemment, qu’il avait raison,
mais un cri surgit du plus profond de moi-même. «Quels
temps? Qui est dans les temps? Vous et d’autres, peut-être,
mais en tout cas pas moi! »
Il est donc plutôt décourageant de constater que j’entre
aujourd’hui dans une phase tardive de mon existence. Mes
objectifs, mes intérêts, mes ambitions se transforment de
manière prévisible. Erik Erikson, dans son étude du cycle
de la vie1
, a employé le terme de générativité pour décrire ce
stade avancé, une phase postnarcissique où l’on passe de la
recherche de l’épanouissement de soi-même à l’intérêt et
à l’attention envers les générations suivantes. Maintenant, à
l’âge de soixante-dix ans, je me rends compte de la justesse
de la vision d’Erikson. Son concept de la générativité me
paraît fondée. J’ai envie de transmettre ce que j’ai appris.
Et aussi vite que possible.
Mais offrir conseils et inspiration à la génération suivante
de psychothérapeutes est de nos jours très problématique, en
raison de la gravité de la crise que traverse notre discipline.
Un système de soins dominé par des impératifs économiques implique une modification radicale du traitement
psychologique, et la psychothérapie se doit aujourd’hui
d’être rationalisée – c’est-à-dire peu coûteuse, en d’autres
termes rapide, superficielle et inconsistante.
Je m’inquiète de savoir où sera formée une prochaine
génération de psychothérapeutes efficaces. Pas dans le
cadre d’un internat psychiatrique. La psychiatrie est sur
le point d’abandonner le domaine de la psychothérapie.
Les jeunes psychiatres sont obligés de se spécialiser en
psychopharmacologie parce que les tiers payants ne
remboursent aujourd’hui la psychothérapie que si elle est
pratiquée par des praticiens peu payés (en d’autres termes
peu formés). Il est certain que la génération actuelle de
thérapeutes cliniciens, compétents en psychothérapie
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dynamique comme dans les traitements pharmacologiques,
est devenue une espèce menacée.
Qu’en est-il des programmes de formation en psychologie
clinique – le choix naturel pour colmater cette brèche ?
Les psychologues cliniciens doivent malheureusement
faire face eux aussi aux contraintes du marché, et la plupart
des écoles de psychologie qui délivrent des diplômes de
doctorat y répondent en enseignant une thérapie orientée
vers le symptôme, de courte durée, et en conséquence
peu substantielle.
Je m’inquiète donc pour la psychothérapie – je m’inquiète
de la voir altérée pour des raisons d’ordre économique
et appauvrie par des formations radicalement allégées.
Néanmoins je suis sûr qu’à l’avenir des cohortes de thérapeutes issus d’une grande variété de disciplines éducatives
(psychologie, assistance psychologique, aide sociale, conseil
pastoral, philosophie clinique) continueront à suivre une
formation postuniversitaire rigoureuse, et, malgré la réalité
contraignante des centres médicaux intégrés, trouveront
des patients en quête de changement et d’amélioration
majeurs, prêts à s’engager dans une thérapie prolongée.
C’est pour ces thérapeutes et ces patients que j’ai écrit
L’Art de la thérapie.
À travers ces pages je mets en garde les étudiants contre
le sectarisme et suggère un pluralisme méthodologique dans
lequel interviennent différentes approches thérapeutiques.
Cependant, en général, mon action s’exerce dans un cadre
de référence interpersonnel et existentiel. C’est pourquoi
la majorité des recommandations qui suivent découlent
de l’une ou de l’autre de ces deux perspectives.
Dès mes débuts dans le domaine de la psychiatrie, j’ai
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parallèles mais distincts: je ne pratique pas la « thérapie
de groupe existentielle » – en réalité, j’ignore en quoi
elle consisterait. Les deux approches sont différentes non
seulement par leur organisation (dans le premier cas, une
réunion de groupe d’environ six à neuf personnes dans le
second un entretien individuel) mais aussi par leur cadre de
référence fondamental. Au cours d’une thérapie de groupe,
je me place dans un cadre de référence interpersonnel et
pars de l’hypothèse que la détresse des patients provient de
leur incapacité à développer et à entretenir des relations
interpersonnelles gratifiantes.
Toutefois dans un cadre de référence existentiel, je pars
d’une hypothèse toute différente: les patients sont en proie
au désespoir pour avoir été confrontés aux dures réalités
de la condition humaine – les «données » de l’existence.
De nombreuses propositions de ce livre procédant de ce
cadre de référence peu familier à beaucoup de lecteurs,
une brève introduction me paraît nécessaire.
Définition de la psychothérapie existentielle: la psychothérapie existentielle constitue une approche dynamique de la thérapie
s’attachant aux enjeux qui sont au cœur de l’existence individuelle.
Laissez-moi développer cette définition laconique en
éclairant l’expression «approche dynamique». Dynamique
répond à la fois à une définition usuelle et à une définition
technique. La signification usuelle de dynamique (dérivée
du grec dunamis, doté de force ou de puissance), évoquant
l’idée de vitalité ou d’énergie (par exemple, une dynamo,
un joueur de football ou un orateur politique), n’est visiblement pas appropriée ici. Mais si tel était le cas, dans notre
profession, quel thérapeute voudrait être autre chose que
dynamique, autrement dit, un thérapeute mou ou inerte ?
Non, j’utilise le terme « dynamique » dans son sens
technique, qui conserve l’idée de force, mais est fondé sur le
modèle freudien de fonctionnement psychique, postulant
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que les forces en conflit au sein d’un individu engendrent les
pensées, les émotions et le comportement dudit individu.
De plus – et c’est un point crucial – ces forces en conflit existent
à plusieurs niveaux de conscience; en fait, certaines sont entièrement
inconscientes.
Ainsi la psychothérapie existentielle est-elle une thérapie
dynamique qui, à l’image de diverses thérapies psychanalytiques, présume que des forces inconscientes influent
sur le fonctionnement conscient. Cependant elle se sépare
de diverses théories psychanalytiques quand on en vient à
une deuxième question: quelle est la nature de ces forces
internes conflictuelles?
La psychothérapie existentielle postule que le conflit
interne qui nous perturbe ne découle pas seulement de
notre lutte contre des pulsions instinctuelles refoulées,
l’influence intériorisée d’adultes significatifs ou encore des
fragments de souvenirs traumatiques oubliés, mais également de notre confrontation aux « données » de l’existence.
Et quelles sont ces « données » existentielles? Si nous
cherchons à isoler ou à mettre en évidence les préoccupations qui nous assaillent tous les jours, et réfléchissons
sérieusement à notre place dans le monde, nous touchons
inévitablement aux structures profondes de l’existence (les
«préoccupations ultimes », pour utiliser la terminologie du
théologien Paul Tillich). Quatre préoccupations ultimes,
à mes yeux, sont fondamentales dans le domaine de la
psychothérapie : la mort, l’isolement, le sens de la vie et
la liberté. (Chacune de ces préoccupations ultimes sera
définie et discutée dans un chapitre séparé.)
Mes étudiants m’ont souvent demandé pourquoi je
n’étais pas favorable à des programmes de formation à la
psychothérapie existentielle. La raison en est que je n’ai jamais
considéré la psychothérapie existentielle comme une école idéologique
autonome, à part entière. Plutôt que tenter de développer
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des programmes scolaires de psychologie existentielle,
je préfère compléter l’éducation de psychothérapeutes
dynamiques bien formés en renforçant leur sensibilisation
aux approches existentielles.
Processus et contenu. À quoi ressemble la thérapie
existentielle en pratique ? Pour répondre à cette question
il faut étudier séparément le «processus » et le « contenu»,
deux aspects majeurs du discours thérapeutique. Le terme
« contenu» se suffit à lui-même – il s’agit des mots précis
qui ont été dits, des sujets importants qui ont été abordés.
« Processus » se réfère à une dimension différente et
essentielle : la relation interpersonnelle entre le patient et
le thérapeute. Quand nous nous interrogeons sur le «processus » d’une interaction, notre question est la suivante :
qu’est-ce que les mots (et le comportement non verbal)
nous disent de la nature de la relation entre les parties
engagées dans cette interaction?
Dans mes séances de thérapie, on cherchera en vain
de longues discussions explicites sur la mort, la liberté,
le sens de la vie ou l’isolement existentiel. Ce type de
contenu existentiel peut s’avérer important pour quelques
patients (mais pas tous), à un moment déterminé (mais pas
toujours) de la thérapie. En fait, un thérapeute efficace ne
devrait jamais essayer d’imposer la discussion d’un élément
quelconque du contenu. La thérapie ne doit pas être conduite
par la théorie mais par la relation avec le patient.
Mais si vous cherchez dans ces mêmes séances à découvrir
un processus caractéristique lié à une orientation existentielle vous découvrirez une histoire toute différente. Une
sensibilisation accrue aux problèmes existentiels influe
profondément sur la nature de la relation entre le psychothérapeute
et son patient et affecte chaque séance de la thérapie.
Je suis moi-même surpris par la forme particulière qu’a
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prise ce livre. Je n’avais pas l’intention d’écrire un ouvrage
contenant une série de conseils pratiques destinés aux
thérapeutes. Pourtant, rétrospectivement, je me souviens du
moment précis où l’idée m’en est venue. Il y a deux ans, lors
d’une promenade dans les jardins japonais de la bibliothèque
Huntington à Pasadena, la curiosité m’a poussé à visiter une
exposition que la bibliothèque consacrait aux best-sellers
de l’époque de la Renaissance en Angleterre. Or un tiers
des livres exposés étaient des ouvrages qui proposaient des
quantités de conseils pratiques – sur l’élevage, la couture, le
jardinage. Je m’étonnai qu’à cette époque reculée, très tôt
après l’introduction de l’imprimerie, des livres pratiques
aient suscité l’intérêt des foules.
Voilà longtemps, j’ai eu pour patiente une écrivaine, qui
avait renoncé à deux reprises consécutives à poursuivre
l’écriture de ses romans, et résolu de ne jamais plus s’attaquer
à un autre livre avant qu’un nouveau sujet ne lui saute
littéralement à la figure. J’avais ri en l’écoutant formuler ainsi
sa résolution mais n’ai compris réellement ce qu’elle voulait
dire qu’au moment où, dans la bibliothèque Huntington,
l’idée d’un recueil de conseils pratiques m’a sauté à la
figure. Je décidai sur-le-champ de mettre de côté mes
autres projets d’écriture, de me plonger dans mes notes
cliniques et mes revues scientifiques, et d’écrire une lettre
ouverte aux thérapeutes débutants.
La présence du fantôme de Rainer Maria Rilke m’a
constamment accompagné durant la rédaction de ce livre.
Peu de temps avant mon expérience dans la bibliothèque
Huntington, j’avais relu ses Lettres à un jeune poète et j’ai
sciemment tenté de m’élever à son niveau de modestie,
d’exhaustivité et de générosité d’esprit.
Les conseils contenus dans ce livre découlent de notes
prises durant quarante-cinq années de pratique clinique.
Ils constituent un mélange inédit d’idées et de techniques
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que j’ai jugées utiles dans ma vie professionnelle. Ces
idées sont tellement personnelles, tellement arrêtées, et
parfois inhabituelles que le lecteur a peu de chances de
les rencontrer ailleurs. Si bien que cet ouvrage ne cherche
en aucune manière à se présenter comme un manuel
organisé ; je l’ai conçu au contraire comme le complément
d’un programme de formation généraliste étendu. J’en
ai choisi les quatre-vingt-cinq sujets au hasard, guidé par
ma passion pour cette tâche plutôt que par un ordre ou un
système particulier. J’ai commencé par une liste de plus de
deux cents conseils, avant d’éliminer ceux pour lesquels
j’éprouvais trop peu d’enthousiasme.
Un autre facteur a influencé le choix de ces quatre-vingtcinq articles. Mes romans et essais récents renferment de
nombreuses descriptions de pratiques thérapeutiques qui
m’ont paru utiles dans mon travail, mais étant donné le ton
comique, parfois burlesque de mes romans, mes lecteurs
doutent parfois du sérieux de mes approches. L’Art de la
thérapie m’offre l’occasion de remettre les pendules à l’heure.
Recueil pratique d’interventions et de formulations,
ce livre privilégie la technique au détriment de la théorie. Les
lecteurs qui souhaiteraient des développements théoriques
plus étendus peuvent se rapporter à Thérapie existentielle2
ainsi qu’à The Theory and Practice of Group Psychotherapy3 qui
ont inspiré cet ouvrage.
Ayant reçu une formation de médecin et de psychiatre, j’ai
l’habitude d’utiliser le terme patient (du latin patiens – celui
qui souffre ou supporte) mais je l’emploie au même titre
que client, l’appellation traditionnelle en psychologie et
psychothérapie. Pour certains, le mot patient évoque une
attitude distante, indifférente, peu engagée, autoritaire de
la part du thérapeute. Mais poursuivez – vous verrez que
mon intention est d’encourager une relation thérapeutique
fondée sur l’implication, la transparence et l’égalité.
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De nombreux ouvrages, y compris les miens, consistent
en un nombre limité de points concrets et d’abondants
développements permettant de les relier avec élégance.
Parce que j’ai choisi une quantité de suggestions, dont
beaucoup n’ont aucun lien entre elles, et que j’ai souvent
omis transitions et remplissage, le texte se présente sous
une forme épisodique et discontinue.
J’ai sélectionné ces suggestions au hasard et j’imagine
que de nombreux lecteurs les aborderont de manière
non systématique. Néanmoins j’ai tenté après coup de les
grouper pour faciliter leur approche.
La première section (1-40) concerne la nature de la
relation thérapeute-patient, avec une insistance particulière
portée sur l’ici et maintenant, l’usage de soi et le dévoilement
de soi par le thérapeute.
La section suivante (41-51) passe du processus au contenu
et s’attache à explorer les enjeux ultimes de l’angoisse
de mort, du sens de la vie et de la liberté (y compris la
responsabilité et la décision).
La troisième section (52-76) aborde divers points souvent
rencontrés dans la pratique courante de la thérapie.
Dans la quatrième section (77-83) je traite de l’utilisation
des rêves en thérapie.
La section finale (84-85) expose les dangers et les
privilèges qui sont le lot du thérapeute.
Ce texte est parsemé de mes formules et expressions
favorites. Dans un même temps je plaide pour la spontanéité
et la créativité. Par conséquent ne voyez pas dans mes formulations
personnelles la description d’une méthode spécifique; elles représentent
ma propre perspective et ma tentative de trouver en moi mon propre
style et ma propre voix. Quantité d’étudiants jugeront que des
positions théoriques ou des approches techniques différentes
leur conviennent davantage. Les conseils que renferme ce
livre sont tirés de ma pratique clinique auprès de patients,
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des autistes de haut niveau ou de niveau modéré (plutôt
que psychotiques ou franchement handicapés) que je
rencontre une voire deux fois par semaine, sur des périodes
allant de quelques mois à deux ou trois ans. Mes objectifs
thérapeutiques concernant ces patients sont ambitieux ;
outre la disparition des symptômes et l’atténuation de la
souffrance, je cherche à faciliter le développement personnel
et un changement fondamental du caractère. Je sais que
beaucoup de mes lecteurs rencontreront d’autres situations
cliniques: un environnement distinct avec une population
de patients différente, ainsi que des périodes de thérapie
plus courtes. Pourtant, j’espère qu’ils découvriront leur
propre méthode créative pour adapter et appliquer à leur
situation ce que j’ai moi-même appris. …”

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